Anfang 2012 ist die neue Spitalfinanzierung mittels Fallpauschalen mit viel Lärm in Kraft getreten. Dabei wird der stationäre Spitalaufenthalt nach fixen Kriterien, nämlich nach Diagnose samt Nebendiagnosen sowie Schweregrad einer bestimmten Fallgruppe zugeordnet, den sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG).

BARBARA ZUEST – Bei den Fallpauschalen wurde jeder Gruppe ein eigenes Kostengewicht zugeteilt, das den durchschnittlichen Behandlungskosten der Gruppe entspricht. Das Spital erhält nun pauschal eine Vergütung, die sich berechnet nach dem Basispreis (ausgehandelter Tarif) multipliziert mit dem Kostengewicht. Welche Kosten bei einer Behandlung effektiv bzw. real entstehen, ist bei dieser neuen Abgeltungspauschale irrelevant. Damit sollen theoretisch effiziente Spitäler belohnt, schlecht ausgelastete Kliniken bestraft werden. Die Kantone finanzieren die erbrachten Leistungen mit. Im Moment übernimmt der Kanton Zürich 51% der Vergütung, die Versicherer 49%. Dies gilt für alle Spitäler auf der Spitalliste und zwar sowohl für öffentliche als auch für private Spitäler.

Da sich in gewissen Kantonen die Vertragspartner (Versicherer und Spitäler) nicht auf einen kantonal zu genehmigenden Tarif einigen konnten, so auch in Zürich, musste der Kanton die Tarife in einer Notfallübung provisorisch festsetzen.

Weitergabe von Patientendaten

Ebenfalls uneinig waren sich Spitäler und Versicherer bei der Weitergabe von Patientendaten. Die SPO hat sich bereits im Vorfeld der DRG-Einführung aktiv gegen eine systematische vollständige Datenübermittlung an die Versicherer gewehrt.

Da im Krankenversicherungsgesetz (KVG) derzeit eine klare gesetzliche Grundlage fehlte, welche die von den Versicherern verlangte systematische Patientendatenübermittlung erlaubt hätte, sah sich der Bundesrat gezwungen, eine Lösung zu finden.

Im Eilverfahren, via Hintertür, holte sich der Bundesrat noch im Dezember 2011 die nötige Kompetenz von den eidgenössischen Räten im Rahmen einer parlamentarischen Initiative zum Tarmed (Tarif für ambulante ärztliche Leistungen).

Unklarheiten bei der Datenübermittlung bestehen noch immer, obwohl die neue Spitalfinanzierung seit dem 1. Januar 2012 läuft. Solange nicht restlos klar ist, wie und in welchem Umfang die hochsensiblen Krankheitsdaten übermittelt werden, ist es auf jeden Fall empfehlenswert, die persönlichen Diagnose- und Behandlungsdaten im Rahmen der Abrechnung ausschliesslich an den vertrauensärztlichen Dienst schicken zu lassen. Neu sind die Spitäler nämlich verpflichtet, die Patienten auf diese Möglichkeit der Datenübermittlung beim Spitaleintritt hinweisen.

Direkt an den Vertrauensarzt senden

Wichtig also: Zum momentanen Schutz des Patientengeheimnisses und damit auch zum Schutz der Arzt-Patient-Vertrauensbeziehung ist es im Rahmen der Spitalabrechnung erforderlich, die medizinischen Daten direkt an den Vertrauensarzt senden zu lassen. Zudem soll die Spitalabrechnung bei Zusatzversicherungsleistungen (Privat und Halbprivatversicherungen nach VVG; Versicherungsvertragsgesetz) getrennt erfolgen. Das gewährleistet Datentransparenz und erschwert den Versicherern die verpönte Risikoselektion.

Die neue Spitalfinanzierung soll u. a. den Wettbewerb unter den Kliniken beleben. Deshalb können Patienten neu unter den Spitälern frei wählen (schweizweit), die auf der Spitalliste des Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Hierbei wird jedoch höchstens die Vergütung gemäss Spitalliste des Wohnkantons übernommen (Art. 41 KVG).

Die nachstehende Tabelle soll den Sachverhalt bei einer Rechnung je nach Kanton und Liste verdeutlichen.

Beispiel Blinddarm-Operation im Kanton Zürich

Vergütung 5'918 Fr.

Versicherer 49% 2'610 Fr. (Patient 10% Selbstbehalt: 290 Fr.)

B) Spital auf Züricher Liste aber ausserhalb des Kantons, z.B. Kantonsspital Schaffhausen

Basispreis SH 9'609 Fr. (9'609 Fr. x 0.623 = Kosten)

Vergütung 5'986 Fr.

Vergütung 6’074 Fr.

Versicherer 49% 2'610 Fr. Total: 5’628 Fr.

Rest 446 Fr. (Patient 10% Selbstbehalt: 305 Fr. / Rest von 141 Fr. via Zusatzversicherung oder Patient)

D) Spital auf keiner Liste

Patient oder Zusatzversicherung muss die Behandlungskosten vollumfänglich übernehmen!