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Abandonné par les assurances

Après le décès d’un homme atteint d’un cancer, sa caisse-maladie privée refuse de payer la facture de la clinique. L’OSP doit intervenir tout d’abord auprès de l’avocat de l’assurance de protection juridique, puis auprès des responsables de la caisse-maladie afin que la veuve touche ce qui est lui dû.

BARBARA ZÜST – Après le décès de son mari en octobre 2011, la septaguénaire Elsbeth Rüegg* se retrouve subitement toute seule. Pendant plus de deux mois, elle s’est occupée de son mari malade du cancer à leur domicile. Une dégradation aiguë de l’état du patient, due essentiellement à un manque de souffle croissant, rend son hospitalisation nécessaire. Assuré en privé, il entre dans une clinique privée où il décèdera à peine trois semaines plus tard.

Paralysée par la tristesse et la douleur, Elsbeth Rüegg se voit confrontée à de nombreuses factures et démarches administratives qui étaient jusque là assumées par son époux. Sa fille qui travaille en Asie lui apporte son soutien du mieux possible pendant toute la période jusqu’aux obsèques, puis repart à l’étranger.

Hospitalisation considérée comme « traitement palliatif »

A sa grande surprise, Madame Rüegg découvre en novembre 2011 que l’assurance-maladie privée de son mari refuse de payer la facture de la clinique de plus de 15 000 francs. Elle invoque comme justification que les soins palliatifs ne sont pas couverts conformément aux dispositions générales et particulières de l’assurance. La famille Rüegg n’avait pas connaissance de ces conditions généralement discrètes – les fameuses clauses en petits caractères -, ni de l’interprétation de la notion de « soins palliatifs ». C’est sous ce terme en effet que l’employé de la caisse-maladie privée avait regroupé les prestations médicales fournies à son mari par l’hôpital.

Certes, Madame Rüegg savait que les soins palliatifs correspondaient à la prise en charge des mourants. Dans le cas de son mari, les médecins hospitaliers avaient toutefois effectué plusieurs diagnostics radiologiques tels qu’une tomographie du crâne par ordinateur, etc. Même sans connaissances médicales approfondies, de telles mesures ne correspondent en aucune façon à des soins palliatifs.

Affaire taxée de litige successoral

Considérant que la caisse-maladie refusait à tort de payer la facture de l’hôpital, Madame Rüegg s’adresse à l’avocat de son assurance de protection juridique. Malgré les arguments avancés, l’avocat taxe à plusieurs reprises l’affaire de litige successoral et renvoie Madame Rüegg à un spécialiste des successions.

Désemparée, Elsbeth Rüegg nous contacte. Dans un courrier, nous expliquons alors à l’avocat de l’assurance de protection juridique que l’affaire en question ne relève pas d’un litige successoral, mais d’un litige découlant du droit des patients et des assurances, et nous demandons une garantie de payement de nos prestations à l’assurance.. Finalement, l’avocat se montre conciliant et nous remet le mandat pour clarifier le litige.

Nous informons immédiatement par écrit la caisse-maladie privée de l’assuré décédé qu’Elsbeth Rüegg exige le règlement de la facture de l’hôpital d’un montant de 15 000 francs puisque le traitement en question ne correspond pas à des soins palliatifs, comme l’a d’ailleurs confirmé l’oncologue responsable de la clinique privée. Peu conciliant, l’employé responsable de la caisse-maladie maintient son point de vue en invoquant l’absence de couverture d’assurance.

L’OSP propose un partage des coûts

Dans notre deuxième courrier à l’employé de la caisse-maladie, avec copie à la direction, nous exposons les faits exacts. Dans l’esprit d’une solution constructive, Madame Rüegg se montre disposée – sur notre recommandation – à prendre en charge la moitié des coûts et exige des responsables de l’assurance-maladie le virement de l’autre moitié s’élevant à 7 500 francs.

N’ayant reçu aucune réponse à notre offre dans un délai raisonnable, nous relançons les responsables par un troisième courrier. Peu après, les responsables de la caisse-maladie acceptent notre proposition, ce qui nous permet de clore au bout de six mois ce dossier particulièrement pesant pour Elsbeth Rüegg.

Par ailleurs, en épluchant la police de la caisse-maladie, la conseillère de l’OSP avait constaté que l’assurance devait aux héritiers légaux une prestation de 1000 francs en cas de décès suite à une maladie (allocation décès). Interrogée à ce sujet, la caisse-maladie ne nous fournit aucune explication convaincante. Peu de temps après, le versement de l’allocation due est effectué sans aucun commentaire. Sans notre soutien, cette prestation d’assurance serait passée à la trappe.

*nom modifié