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Opéré du mauvais pied

Les erreurs de site opératoire sont un véritable cauchemar pour le patient. L’utilisation systématique des listes de contrôle chirurgicales permettrait d’éviter un grand nombre de ces erreurs inacceptables. Un cas tiré de la pratique.

En salle de réveil, Laura Zoller (nom modifié) est encore un peu étourdies lorsqu’elle ressent une douleur lancinante à la cheville gauche. Par réflexe, elle soulève la couverture et, désormais tout à fait réveillée, elle constate avec stupeur qu’elle a été opérée du pied gauche et non du pied droit. Aussitôt, elle découvre également que sa jambe gauche a été rasée à partir du milieu de la cuisse. Ce rasage a donc dû lui être fait lorsqu’elle était déjà sous anesthésie. Un cauchemar ?

Listes de contrôle comme mesures de sécurité élémentaires

Oui, les erreurs de site opératoire sont un véritable cauchemar. C’est également l’avis du Dr Marc-Anton Hochreutener de la Fondation pour la sécurité des patients qui revendique une tolérance zéro, partant du principe que CHAQUE cas pourrait être évité. Même en Suisse, la fréquence des événements indésirables comme les erreurs de site opératoire est sous-estimée ; selon la National Quality Forum américain, ces dernières font partie des erreurs inexcusables appelées « never events ». Dans notre pays, le programme pilote « progress ! La sécurité en chirurgie » lancé l’année passée a rencontré un large écho auprès des chirurgiens. En effet, l’utilisation systématique en chirurgie de listes de contrôle permet de réduire, voire d’éviter, un grand nombre de ces erreurs inacceptables. Une étude révèle que même des mesures de sécurité élémentaires ne sont pas encore implantées partout en Suisse.[1] C’est pourquoi le programme pilote recommande – avec le slogan « Opération Sécurité chirurgicale – Le check des pros ! » – de faire de l’utilisation correcte et généralisée des listes de contrôle une règle contraignante.

Les erreurs de site opératoire sont extrêmement traumatisantes pour le patient concerné, mais également pour le chirurgien et son équipe. Les acteurs concernés se rejettent rapidement la faute sans adopter de communication adéquate, augmentant ainsi considérablement le climat d’incertitude et la charge émotionnelle.

C’est également le cas de Laura Zoller qui, une fois rentrée chez elle après l’opération, nous a chargés de clarifier les faits médicaux.

Historique

Madame Zoller, âgée de 33 ans et en bonne santé, se blesse la cheville droite pendant son travail sur un chantier. Les examens médicaux révèlent une déchirure des tendons péroniers droits qui longent la surface latérale de la jambe, contournent la malléole externe et empêchent l’inversion du pied par une stabilisation latérale.

L’hôpital convoque Madame Zoller pour une révision du tendon. Elle s’y rend a jeun le matin de l’intervention et remarque que le médecin-assistant lui dessine une croix au-dessus de la cheville droite, une zone qu’elle avait dû raser auparavant. Plus tard, l’infirmière complète cette croix par un cercle. Le médecin comme l’infirmière procèdent à une verbalisation réglementaire de ces différents marquages. Avant l’administration de l’anesthésie, le marquage sur le pied droit à opérer est encore contrôlé et verbalisé pour la troisième fois. C’est apparemment le dernier point de la check-list – à savoir le contrôle avant l’incision, mais après l’administration de l’anesthésie et la pose de couvertures stériles – qui n’a pas été correctement contrôlé puisque c’est le tendon du pied gauche et non du pied droit qui a été opéré.

Contrôles lacunaires de la check-list

Rétrospectivement, on peut supposer que l’infirmier en salle d’opération a préparé le mauvais côté et, qu’en l’absence d’un quatrième contrôle de la check-list avant l’incision par le médecin, aucune personne présente n’a remarqué l’erreur.

Le chirurgien s’est excusé auprès de Laura Zoller immédiatement après l’intervention. Elle a apprécié cette transparence et a montré une certaine compréhension envers l’erreur commise en dépit de toutes les précautions. En revanche, Madame Zoller n’a pas du tout apprécié les remarques faites dans le rapport de sortie qu’elle a reçu quelques jours plus tard. Sous Déroulement, ce rapport mentionnait : « La patiente n’a pas été opérée du côté droit comme prévu, mais du côté gauche. Ce côté présentait la même pathologie ». Sous Diagnostic était mentionné « Luxation chronique des tendons péroniers, des deux côtés ».

Cette mention sans fondement indiquée dans le rapport de sortie, selon laquelle le pied gauche sain présentait une luxation du tendon, est une déclaration purement destinée à se protéger ; indignée, Laura Zoller a décidé de nous mandater afin de clarifier les faits.

[1] Communiqué de presse de la Fondation pour la sécurité des patients du 13.3.2013.