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Der Fall: Falscher Fuss operiert

Verwechslungen bei Operationen sind der Albtraum eines jeden Patienten. Mit der systematischen Anwendung von chirurgischen Checklisten liessen sich viele dieser inakzeptablen Fehler vermeiden. Ein Fall aus der Praxis.

BARBARA ZÜST – Noch etwas benebelt erwachte Laura Zoller (Name geändert) im Aufwachraum aus der Narkose, als sie ein sehr schmerzhaftes Ziehen am linken Fussgelenk verspürte. Reflexartig zog sie die Bettdecke weg und stellte plötzlich hellwach und mit Schrecken fest, dass nicht ihr rechter, sondern ihr linker Fuss operiert worden war. Sogleich erkannte sie auch die Rasur am linken Bein unterhalb der Mitte des Oberschenkels. Dieses musste folglich rasiert worden sein, als sie in Narkose lag. Ein Albtraum?

Checklisten als elementare Sicherheitsmassnahme

Ja, Seiten- oder Eingriffsverwechslungen sind der nackte Horror. Dieser Ansicht ist auch Dr. med. Marc-Anton Hochreutener von der Stiftung Patientensicherheit, der eine Nulltoleranz anstrebt, da JEDER Fall vermeidbar wäre. Operationsfehler, wie Seiten- oder Eingriffsverwechslungen, werden auch in der Schweiz in ihrer Häufigkeit unterschätzt und zählen gemäss dem amerikanischen National Quality Forum zu den unverzeihlichen Fehlern, den sogenannten «never events». Hierzulande ist das im letzten Jahr lancierte Pilotprogramm «progress! Sichere Chirurgie» bei den Operateuren auf grosses Echo gestossen. Denn mit systematischer Anwendung von chirurgischen Checklisten lassen sich viele dieser inakzeptablen Fehler reduzieren oder gar vermeiden. Eine Studie zeigt, dass in Schweizer Spitälern auch elementare Sicherheitsmassnahmen noch immer nicht flächendeckend angewendet werden. Genau deshalb empfiehlt das Pilotprogramm eine ausnahmslose und korrekte Anwendung der Checklisten als verbindlicher Standard mit dem Slogan «Operation Sichere Chirurgie – Profis checken».

Eingriffsverwechslungen traumatisieren den betroffenen Patienten enorm, stellen aber auch für den Operateur und sein Team eine grosse Belastung dar. Schnell greifen die Beteiligten zu unreflektierten Schuldzuweisungen mit unangemessener Kommunikation, was nach einem Fehler oft zu zusätzlicher Verunsicherung und erheblichen Zusatzbelastungen führt. So auch bei Laura Zoller, die uns nach der Operation, als sie wieder zu Hause war, mit der Abklärung des medizinischen Sachverhaltes beauftragte.

Die Vorgeschichte

Die gesunde 33-jährige Frau Zoller verletzte sich während ihrer Arbeit auf der Baustelle im Bereich des rechten Sprunggelenks. Die medizinischen Untersuchungen ergaben einen Riss der rechten Peronealsehnen, die entlang des seitlichen Unterschenkels verlaufen, am Aussenknöchel des Fusses umgeleitet werden und das Einwärtsknicken des Fusses durch seitliche Stabilisation verhindern.

Frau Zoller wurde zur Revision der Sehne ins Spital aufgeboten. Sie erschien am Morgen des Eingriffstages nüchtern auf der Bettenstation, nahm bewusst wahr, dass der Assistenzarzt ein Kreuz auf der rechten Seite des oberen Fussgelenkes malte, wo sie sich zuvor rasieren musste. Später ergänzte die Pflegefachfrau dieses Kreuz mit einem Kreis. Die jeweiligen Kennzeichnungen protokollierten Arzt wie Pflegefachfrau ordnungsgemäss. Auch vor der Narkoseeinleitung wurde die Markierung auf der zu operierenden Fussseite ein drittes Mal überprüft und protokolliert. Der letzte Punkt der Checkliste mit der Kontrolle vor dem Schnitt nach steriler Abdeckung und nach eingeleiteter Narkose erfolgte offensichtlich nicht korrekt, denn operiert wurde die Sehne am falschen Fuss, nämlich links statt rechts.

Mangelhafte Checklisten-Kontrolle

Retrospektiv ist davon auszugehen, dass der Pfleger im Operationssaal bei der Lagerung die falsche Fussseite vorbereitete und dass dann vor dem Schnitt mangels vierter Checklisten-Kontrolle durch den Arzt der Irrtum von allen Beteiligten nicht erkannt wurde.

Der Operateur entschuldigte sich bei Laura Zoller sofort nach dem Eingriff. Sie schätzte die klare Kommunikation und brachte Verständnis dafür auf, dass es trotz allem Bemühen zu dem Fehler kommen konnte. Kein Verständnis übrig hatte Frau Zoller aber für die Bemerkungen im Austrittsbericht, den sie wenige Tage später in der Hand hielt. Unter Verlauf war vermerkt: «Bei der Patientin wurde nicht wie geplant die rechte, sondern die linke Seite operativ versorgt. Auf dieser Seite zeigte sich die gleiche Pathologie». Unter Diagnosen stand «Chronische Peronealsehnenluxation beidseits».

Der substanzlose Hinweis im Austrittsbericht, auch auf der gesunden Fussseite sei die Sehne luxiert gewesen, ist als reine Schutzbehauptung zu werten und empörte Laura Zoller, weshalb sie sich entschloss, uns mit der Klärung des Sachverhaltes zu beauftragen.