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Aus der Praxis: Von den Versicherungen im Stich gelassen

Nach dem Tod eines krebskranken Mannes weigerte sich die private Krankenkasse, die Klinikrechnung zu bezahlen. Die SPO musste sich zuerst gegenüber dem Anwalt der Rechtsschutzversicherung und schliesslich gegenüber den Verantwortlichen der Krankenkasse durchsetzen, damit die Witwe die ihr zustehenden Leistungen erhielt.

BARBARA ZÜST – Die siebzigjährige Elsbeth Rüegg* stand nach dem Tod ihres Ehemanns im Oktober 2011 plötzlich alleine da. Sie hatte ihren krebskranken Mann mit Hingabe mehr als zwei Monate lang zu Hause gepflegt. Da sich sein Zustand akut verschlechtert hatte, vor allem wegen zunehmender Atemnot, drängte sich eine Hospitalisierung auf. Da er privatversichert war, liess er sich in eine Privatklinik einweisen, wo er knapp drei Wochen nach dem Eintritt verstarb.

Von Trauer und Schmerz noch gelähmt, sah sich Elsbeth Rüegg mit vielen Rechnungen und administrativen Arbeiten konfrontiert, um die sich bis dahin ihr Mann gekümmert hatte. Ihre Tochter, in Asien berufstätig, unterstützte sie soweit es ging während der Zeit bis zur Abdankung, kehrte danach jedoch wieder ins Ausland zurück.

Klinikaufenthalt als «Palliativpflege» ausgelegt

Mit grosser Überraschung musste Frau Rüegg im November 2011 zur Kenntnis nehmen, dass die private Krankenversicherung ihres Mannes die Klinikrechnung über Fr. 15’000.– nicht bezahlen wollte. Die Ablehnung wurde damit begründet, dass Palliativpflege gemäss den allgemeinen und besonderen Versicherungsbestimmungen nicht versichert sei. Diese üblicherweise nicht ins Auge springenden Bedingungen, das sogenannte Kleingedruckte der Versicherung, waren der Familie Rüegg ebensowenig bekannt wie die Auslegung des Begriffs «Palliativpflege». Unter diesen Begriff subsumierte der Sachbearbeiter der privaten Krankenkasse offenbar die medizinische Betreuung ihres Gatten im Spital.

Frau Rüegg wusste zwar, dass unter Palliativpflege die Betreuung von Sterbenden verstanden wird. Bei ihrem Mann jedoch hatten die Klinikärzte noch einiges an radiologischer Diagnostik, wie Schädel-Computertomographie etc. durchgeführt. Massnahmen also, die auch für medizinische Laien sicherlich nicht als palliativ zu verstehen sind.

Als erbrechtliche Streitigkeit abgetan

Frau Rüegg ging deshalb davon aus, dass die Krankenkasse die Spitalrechnung zu Unrecht nicht bezahlte und wandte sich an den Anwalt ihrer Rechtsschutzversicherung. Dieser beurteilte den Sachverhalt entgegen ihren Vorbringungen wiederholt als erbrechtliche Streitigkeit und verwies sie an einen Fachmann für Erbrecht.

Hilfesuchend wandte sich Elsbeth Rüegg an uns. Wir legten dem Anwalt der Rechtsschutzversicherung in der Folge mit einem Schreiben begründet dar, dass die Streitigkeit mit der Krankenkasse keine erbrechtliche, sondern eine patienten- sowie versicherungsrechtliche Streitigkeit sei und baten für unsere Bemühungen um Kostengutsprache. Endlich lenkte der zuständige Anwalt ein und übergab uns das Mandat zur Klärung der Streitigkeit.

Wir teilten der Privatkrankenkasse des Verstorbenen sodann schriftlich mit, dass Elsbeth Rüegg die Begleichung der Spitalrechnung über Fr. 15’000.– forderte, da es sich bei der damaligen Behandlung nicht um Palliativpflege handelte, was auch der zuständige Onkologe der Privatklinik bestätigte. Der verantwortliche Sachbearbeiter der Krankenkasse zeigte sich wenig einsichtig und beharrte auf seinem Standpunkt der fehlenden Versicherungsdeckung.

SPO schlägt Kostenteilung vor

Mit unserem zweiten Brief an den Sachbearbeiter samt Kopie an die Direktion der Krankenkasse legten wir den genauen Sachverhalt dar. Im Sinne einer konstruktiven Lösung war Frau Rüegg deshalb auf unsere Empfehlung hin bereit, die Kosten zur Hälfte zu übernehmen und verlangte von den Verantwortlichen der Krankenversicherung die Überweisung der anderen Hälfte von Fr. 7’500.–.

Nachdem wir innert gesetzter Frist keine Antwort auf unser Angebot erhalten hatten, mahnten wir die Verantwortlichen mit einem dritten Brief ab. Kurze Zeit darauf nahmen die Zuständigen der Krankenkasse unseren Vorschlag an, womit wir die für Elsbeth Rüegg sehr belastende Angelenheit nach sechs Monaten endlich abschliessen konnten.

Darüber hinaus hatte die Beraterin der SPO aufgrund der Krankenkasse-Police festgestellt, dass die Versicherung den gesetzlichen Erben noch eine Leistung von Fr. 1’000.– bei Tod infolge Krankheit (Sterbegeld) schuldete. Auf unsere Anfrage hin, wieso die Krankenkasse diesen Betrag noch nicht überwiesen habe, erhielten wir keine stichhaltige Begründung. Kurze Zeit darauf erfolgte ohne Kommentar die Auszahlung des geschuldeten Betrages. Ohne unsere Unterstützung wäre auch diese Versicherungsleistung ausgeblieben.

*Name geändert