Votre caisse maladie refuse votre prise en charge ?

20.10.25

Guide

Revue de presse

Podcast

Blog

Votre médecin vous a recommandé un traitement – mais la caisse maladie refuse la prise en charge des frais ? Cela peut être inquiétant et stressant. Nous vous expliquons ce que signifie un refus de prise en charge et ce que vous pouvez entreprendre dès à présent.

‍

Demander une prise en charge: Votre médecin fait une demande auprès de la caisse maladie pour que le traitement soit pris en charge, par exemple pour une ordonnance de physiothérapie, nouveaux médicaments ou un traitement psychologique ou une opération à venir.

Motifs de refus: La prise en charge peut être refusée si :

le traitement n’est pas médicalement nécessaire, par exemple pour des interventions à caractère esthétique
la prestation n’est pas couverte par votre modèle d’assurance.
le prestataire n’est pas reconnu ou le traitement n’est pas scientifiquement prouvé.
votre police exclut certaines prestations.
des documents nécessaires font défaut, comme une ordonnance ou un rapport médical.
le traitement est très coûteux. La caisse maladie peut alors exiger des alternatives, en se basant sur les critères d’efficacité, de pertinence et d’économie.

Demande de réexamen: Si la caisse maladie refuse la prise en charge, le médecin peut déposer une demande de réexamen. Si celle-ci est également refusée, vous pouvez, selon l’art. 49 LATF (Partie générale du droit des assurances sociales), demander une décision susceptible de recours, qui doit contenir une motivation et une information sur les voies de recours, c’est-à-dire une explication sur la manière de contester la décision. La caisse maladie doit vous transmettre cette décision dans un délai de 30 jours.

‍

Déposer une opposition : Si la décision est également refusée, vous pouvez, dans les 30 jours suivant la réception, déposer une opposition écrite. Voici quelques conseils pour faire opposition:

Envoyez l’opposition par écrit recommandé à votre caisse maladie.
Votre opposition doit au minimum contenir :
- La référence à la décision.
- Les raisons pour les quelles le traitement est nécessaire. Demandez à votre médecin de confirmer clairement la nécessité médicale, avec si possible des faits récents ou nouveaux.
- Joindre éventuellement des expertises ou rapports spécialisés.
Si vous le souhaitez, vous pouvez obtenir un soutien auprès de Office de médiation (om-kv.ch/fr), Fédération romande des consommateur.rices.s (frc.ch) ou SantéSuisse (santesuisse.ch/fr)

Recours possible : Si votre caisse maladie ne répond pas à votre opposition dans les 30 jours ou si l’opposition est rejetée, vous pouvez porter la décision en recours. Pour des montants importants ou des cas compliqués, il peut être utile de consulter un avocat ou un conseiller juridique.

En première instance, votre recours est porté devant le Tribunal cantonal des assurances (art. 56 ss LATF). La dernière instance est le Tribunal fédéral des assurances.

Conseils pratiques :

Même si le médecin demande la prise en charge, la responsabilité vous incombe. Restez attentif pour éviter retards ou problèmes.
Conservez tous les documents par écrit : copies de lettres, certificats médicaux, rendez-vous, etc.
Ne vous découragez pas : beaucoup de traitements sont finalement pris en charge après une opposition bien motivée.
Des organismes indépendants comme la OSP peuvent vous expliquer la procédure. Vous pouvez réserver un conseil court ici : spo.ch/fr/angebot/beratung
Encas de difficultés répétées, changer de caisse maladie peut être judicieux.
Une recherche sur Internet peut aider : il existe souvent des décisions de tribunaux des assurances sur des cas similaires, qui peuvent servir d’arguments lors d’un refus de prise en charge.

‍

Guide au format PDF à imprimer

Blog

Guide

Podcast

Revue de presse

Brochures

l'accouchement doit devenir plus holistique

nous accompagnons de manière totalement fragmentée, comme si l’objectif était que chaque femme rencontre le plus de professionnels possibles...