Les patient-e-s ne se réduisent pas à un seul diagnostic – ils sont le fruit de tous leurs antécédents médicaux. Le cas présenté ici montre de façon dramatique à quel point un contrôle méticuleux de la médication est décisif.
Depuis de nombreuses années, Madame S. garde le contrôle de ses troubles psychiques grâce à un faible dosage de gouttes Haldol. Ce neuroleptique, un médicament du groupe psychopharmacologique, lui a été prescrit par son psychiatre. Le dosage est parfaitement adapté à ses besoins – faible, mais efficace.
En 2024, elle est hospitalisée suite à une grave chute. A l’hôpital, il est usuel que les médicaments qui n’ont rien à voir avec le traitement actuel soient aussi préparés et administrés par l’équipe soignante. Mais le personnel administre à Madame S. dix fois plus de gouttes Haldol que d’habitude. Une erreur avec des conséquences graves: elle tombe dans un état de sédation avancée et ne répond plus. Bien que sa famille soit inquiète, le personnel soignant ne remet pas en question la médication. Au lieu de cela, Madame S. est transférée dans un service de soins où elle est prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
C’est là seulement que l’erreur de dosage est constatée et immédiatement corrigée. Toutefois, Madame S. doit rester un mois entier en maison de repos, jusqu’à ce que les symptômes de la fausse médication diminuent. Heureusement elle se remet complètement et peut retourner chez elle. Mais elle doit assumer une partie des coûts supplémentaires.
L’hôpital est clairement responsable de cette erreur. Lorsque l’état de santé de Madame S. s’est drastiquement péjoré, la cause de cette péjoration n’a pas été suffisamment investiguée par les responsables. Sur la base des dossiers médicaux, l’OSP a pu prouver clairement qu’il y avait eu erreur de médication et a soutenu Madame S. pour faire valoir ses droits auprès de l’assurance de protection juridique.
Un-e patient-e sur dix subit des dommages à l’hôpital en raison d’une erreur de médication ou d’interactions indésirables. L’admission à l’hôpital et la sortie sont particulièrement délicates – c’est là que se produisent la majorité des erreurs, comme le montre l’exemple de Madame S. C’est pour cela que des contrôles fiables, en particulier lors des interfaces, sont indispensables. Ils protègent les patient-e-s et veillent à ce que la médication en place soit maintenue de manière sûre et appropriée.
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