Patient:innen sind mehr als eine einzelne Diagnose – sie bringen ihre gesamte Krankengeschichte mit. Wie entscheidend eine sorgfältige Prüfung der Medikation ist, zeigt dieser Fall auf dramatische Weise.
Frau S. hält ihre psychischen Beschwerden seit vielen Jahren mit niedrig dosierten Haldol-Tropfen unter Kontrolle. Dieses Neuroleptikum, ein Medikament aus der Gruppe der Psychopharmaka, wurde ihr von ihrem Psychiater verschrieben. Die Dosis ist genau auf ihre Bedürfnisse abgestimmt – klein, aber wirksam.
Im Jahr 2024 wird sie nach einem schweren Sturz ins Spital gebracht. Dort ist es üblich, dass auch die Medikamente, die nichts mit der aktuellen Behandlung zu tun haben, durch das Pflegeteam vorbereitet und verabreicht werden. Das Personal verabreicht Frau S. jedoch zehn Mal so viel Haldol-Tropfen, wie sie es gewohnt ist. Ein folgenschwerer Fehler: Sie fällt in einen stark sedierten Zustand und ist nicht mehr ansprechbar. Obwohl ihre Familie besorgt reagiert, hinterfragt das Pflegepersonal die Medikation nicht. Stattdessen wird Frau S. in eine Pflegeabteilung verlegt, in der sie rund um die Uhr betreut wird.
Erst hier wird der Fehler in der Dosierung erkannt – und sofort korrigiert. Frau S. muss jedoch einen ganzen Monat im Pflegeheim bleiben, bis sich die Symptome der falschen Medikamentenvergabe reduzieren. Glücklicherweise kann sie sich vollständig erholen und wieder nach Hause zurückkehren. Einen Teil der Mehrkosten muss sie aber selbst tragen.
Der Fehler liegt hier eindeutig beim Spital. Als sich der Gesundheitszustand von Frau S. drastisch verschlechterte, wurde die Ursache von den Verantwortlichen nicht ausreichend hinterfragt. Die SPO konnte anhand der Patientenakten klar nachweisen, dass ein Medikationsfehler vorlag und unterstützte Frau S. dabei, ihre Ansprüche bei der Rechtsschutzversicherung geltend zu machen.
Jede:r zehnte Patient:in erleidet im Spital Schäden durch Medikationsfehler oder unerwünschte Wechselwirkungen. Besonders kritisch sind der Spitaleintritt- und austritt – zu diesem Zeitpunkt passieren die meisten Fehler, wie auch das Beispiel von Frau S. zeigt. Deshalb sind zuverlässige Kontrollen, insbesondere an Schnittstellen, unerlässlich. Sie schützen Patient:innen und sorgen dafür, dass die bestehende Medikation sicher und korrekt weitergeführt wird.
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